زمان پروترومبین و INR
Prothrombin Time & International normalized ratio
PT & INR
هدف و کاربرد:
زمان پروترومبین متداولترین آزمایش انعقادی است که در آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک پزشکی گوهردشت صورت میگیرد. این آزمایش مسیر خارجی و نیز فاکتورهای مشترک مسیر داخلی و خارجی را ارزیابی میکند. ترومبوپلاستین نسجی (فاکتور نسجی)به عنوان فعال‌کنندۀ قوی سیستم انعقادی در حضور کلسیم افزوده، عمل میکند. در صورت کمبود در فاکتورهای ΙΙ،Ⅴ، Ⅶ، Ⅹ و فیبرینوژن زمان پروترومبین طولانی میشود.
حساسیت این آزمایش بسته به نوع ترومبوپلاستین مورداستفاده، که از سازندگان مختلف تهیه میشود، ممکن است تفاوت کند. ترومبوپلاستین مورداستفاده، انسانی، گاوی یا خرگوشی، یا نوترکیب میباشد(اغلب نوترکیب یا رکامبینانت). سرعت انعقاد (به واحد ثانیه) در سنجش، به توان فاکتور نسجی بستگی دارد. در این آزمایش علاوه بر زمان پروترومبین به ثانیه، International Normalized ratio (INR) نیز گزارش میشود. INR شاخصی است که در سال 1983 برای استانداردسازی نتایج PT ابداع شد. به کمک این شاخص، نتایج بدست‌آمده در آزمایشگاه‌های مختلف با یکدیگر قابل مقایسه می‌گردند.
آماده‌سازی بیمار:
این آزمایش به آمادگی خاصی نیاز ندارد. اما رژیم دارویی بیمار نظیر مصرف هر گونه داروی ضدانعقاد نظیر وارفارین، کومارین، هپارین، مهارکننده‌های فاکتورXa مثل ریواروکسابان،یا آسپیرین و هر گونه داروی دیگر که احتمال تداخل آنها با ضدانعقادها و تداخل در متابولیسم کبدی ضدانعقادها دارد، باید به آزمایشگاه اعلام شود.
روش اندازه‌گیری در آزمایشگاه گوهردشت:
تشخیص مکانیکی لخته بعد از افزودن ترومبوپلاستین نسجی
کاربرد بالینی:
زمان پروترومبین در صورت کمبود در هر یک از فاکتورهای مسیر خارجی و مشترک مسیرهای خارجی و داخلی طولانی میشود، اما ذکر این نکته ضروری است، که این زمان به کمبود فاکتورهای مسیر خارجی(فاکتور VII) بسیار حساس‌تر از فاکتورهای مشترک دو مسیر است. همچنین زمان پروترومبین متعاقب تجویز هپارین نیز طولانی میشود، زیرا هپارین بر فاکتور II مسیر مشترک تأثیر می‌گذارد.
برای پایش درمان با دابیگاتران Dabigatran، آزمایش PT به اندازۀ aPTT حساس نیست. در خصوص مهارکننده‌های خوراکی فاکتور Xa، آزمایش PT از حساسیت بیشتری برای ریواروگسابان rivaroxaban در مقایسه با apixaban یا ادوگسابان Edoxaban برخوردار است. دزهای درمانی ریواروکسابان، به PT طبیعی یا طولانی ممکن است منجر شود. PT آزمایشی مناسب برای پایش درمان Apixaban و Edoxaban نمی‌باشد.
از آنجایی که نتایج PT به دلیل حساسیت ویال‌های مختلف ترومبوپلاستین نسجی، با یکدیگر قابل مقایسه نیست، برای پایش درمان با وارفارین از کمیتی به نام INR استفاده میشود. این کمیت از رابطه زیر بدست می‌آید:
در این رابطه ISI یا International Sensitivity Index بیانگر میزان حساسیت ترومبوپلاستین نسجی در مقایسه با استاندارد مرجع WHO میباشد. هر چه حساسیت بیشتر باشد، ISI کمتر است. با این شاخص، نتایج INR آزمایشگاه‌های مختلف علیرغم تفاوت در حساسیت ترومبوپلاستین نسجی با یکدیگر قابل مقایسه می‌گردند. آزمایش PT نباید برای پایش درمان با ضدانعقادهای مستقیم خوراکی(Direct oral anticoagulant monitoring) مثل ریواروکسابان مورداستفاده قرار گیرد، زیرا ISI اختصاصی آنتاگونیستهای ویتامین K میباشد. علیرغم استاندارسازی نتایج INR براساس ISI کماکان اختلاف بین نتایج INR به ویژه در مقادیر بالا و دزهای بالای درمانی مشاهده میشود و پزشکان همواره باید در دامنۀ یادشده اختلاف بین نتایج را مدنظر قرار دهند.
مهم‌ترین کاربرد این تست پایش بیماران تحت درمان با آنتاگونیستهای ویتامین K خوراکی (وارفارین) است. وارفارین سنتز فاکتورهای انعقادی II، VII، IX و X وابسته به ویتامین k، و پروتئین‌های ضدانعقاد طبیعی مثل Z، C و S را مختل میکند. وارفارین مسیر تبدیل ویتامین K به ویتامین K احیاء‌شده را مسدود نموده و مانع تبدیل فاکتورهای انعقادی یادشده به فرم کربوکسیله می‌گردد.
وارفارین مخلوطی از دو شکل R و S میباشد، که فرم S از نظر بیولوژیک فعال‌تر از فرم R میباشد.علاوه بر علت تجویز وارفارین، میزان INR مطلوب هر فرد باید بدقت توسط پزشک بسته به شرایط وی تعیین شود. مطابق با بیشتر گایدلاین‌ها، مقدار INR:2-3 برای بیشتر موارد اندیکاسیون کفایت میکند، INR:2.5-3.5 برای بیماران بادریچه‌های مصنوعی به جایگزینی دریچه میترال و نیز بیماران با سابقه، حوادث ترومبوآمبولی مکرر توصیه شده است. هر چند توصیه‌ها به این موارد ختم نمی‌شود و دزاژ بیشتر بیماران لازم است به طور اختصاصی توسط پزشک تعیین شود.
وارفارین توسط آنزیم‌های سیتوکروم‌اکسیداز یا آنزیم‌های CYP متابولیزه میشود، از این رو افراد دچار نقایص ژنتیکی در آنزیم‌های صدرالاشاره، به دزهای بالاتری از وارفارین نیاز دارند. همچنین بسیاری از داروها در روند متابولیزم وارفارین تداخل ایجاد می‌کنند، لذا هر گونه تجویز دارویی در افراد تحت رژیم ضدانعقادی باید با احتیاط صورت گیرد.
افزایش در:
در بیماری‌های کبدی مثل سیروز، هپاتیت، طولانی‌شدن PT در بیماران کبدی پیش‌آگهی بدی دارد. در این موارد اغلب aPTT نیز طولانی میشود.
مصرف آنتگونیست‌های ویتامین K(وارفارین، کومارین)
کمبود ویتامین K و انتقال خون‌های وسیع، انعقاد داخل عروقی منتشره که علاوه بر PT، aPTT نیز طولانی میشود.
ناهنجاری‌های ژنتیکی فاکتورهای انعقادی مثل دیس‌فیبرینوژنمی، نقص ژنتیکی در فاکتورهایV، X و II
سوء جذب چربی‌ها مثل آنچه که در انسداد صفراوی رخ می‌دهد(به ندرت)
کاهش در:
کاربردی از نظر بالینی ندارد.
دامنه مرجع:
| جنس | حداقل | حداکثر | ||
| مرد | زن | |||
| 1 روز تا 150 سال | ✔ | ✔ | 5/10 | 5/12 |
مداخله‌گرها:
زمان پروترومبین بدنبال مصرف مواد و داروهایی نظیر ضد بارداری‌های خوراکی، کورتیکواستروئیدها، EDTA، آسپاراژیناز، کلوفیبرات، دزهای بالای آسپیرین، اریترومایسین و سایر آنتی‌بیوتیک‌های خانوادۀ ماکرولید، اتانول، تتراسایکلین و ضدانعقادهایی نظیر وارفارین و هپارین طولانی میشود.
مصرف هورمون‌های جایگزین تیروئید، متی‌مازول، کلسترآمین، کاربامازپین، آمیدارون و همچنین درمواردی مثل تشدید نارسایی قلبی، PT را طولانی میکند.
همچنین خطاهای قبل از آزمایش مثل مخلوط شدن ناکافی خون با ضدانعقاد، که باعث انعقاد نسبی نمونه شده باعث طولانی شدن PT می‌گردد.
لیپیمی ، همولیز و پلاسمای ایکتری در سیستم‌های تشخیص لخته با مکانیسم‌های نوری تداخل ایجاد می‌کنند، ولی آزمایشگاه گوهردشت در سیستم اندازه‌گیری از سازوکار تشخیص لخته مکانیکی بهره می‌برد، فلذا تحت تأثیر این تداخلات قرار نمی‌گیرد.