التهاب و خود ایمنی در دستگاه گوارش
مقدمه
در نوشته پیش رو بنا نداریم، به مکانیسم‌های پیچیده نقش التهاب و خودایمنی در بیماری‌های دستگاه گوارش بپردازیم، چرا که، در هیچ‌یک از بیماری‌های دستگاه گوارش نمی‌توان ردپایی از التهاب یا سازوکارهای ایمونولوژیک پیدا نکرد، بلکه بیشتر برآنیم که به معرفی سه آزمایش پردرخواست در آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک پزشکی گوهردشت، اساس، کاربردهای بالینی و محدودیت‌های آنها در تشخیص بیماری‌های التهابی روده و بیماری سیلیاک بپردازیم.
کلپروتکتین مدفوع(Fecal Calprotectin: FC)
کلپروتکتین پروتئینی از خانوادۀ پروتئین‌های S100 متشکل از یک زنجیره سبک و یک زنجیره سنگین است، که هریک از دو زنجیره قادر به اتصال به دو یون کلسیم یا سایر کاتیون‌های دو ظرفیتی نظیر، می‌باشند. کلپروتکتین در سیتوپلاسم نوتروفیل‌ها و به میزان کمتری در سیتوپلاسم منوسیت‌ها، ماکروفاژها، سلول‌های دندریتیک، کراتینوسیت‌ها و پاره‌ای از سلول‌های اپیتلیال مخاطی حضور دارد. کلپروتکتین اعمال تنظیمی در دفاع ایمونولوژیک برعهده داشته و از طریق ویرایش چسبندگی نسجی و بازآرایی میکروتوبول‌ها، درتقویت فراخوان لکوسیت‌ها، انتقال متابولیت‌های اسیدآراشیدونیک و آزاد کردن رادیکال‌های اکسیژن به محل التهاب نقش دارد. همچنین با جذب یون‌های دوظرفیتی، باکتری را در مضیقۀ یون‌های یادشده، که برای رشد باکتری ضروری هستند، قرار داده و از این طریق اعمال ضد باکتریایی خویش را نیز انجام می‌دهد. هرگونه آسیب ساختار مخاطی مجرای گوارش باعث تجمع نوتروفیل‌ها در محل التهاب و حضور آن درمدفوع می‌گردد. غلظت FC با شدت التهاب متناسب بوده و به صورت یکنواخت درمدفوع انتشار دارد و همچنین پایداری بسیار مطلوبی نیز در دمای اتاق دارد. مجموعه ویژگی‌های فوق، از FC شاخصی مناسب برای تشخیص اختلالات التهابی مجرای گوارش ساخته است.
مقدار FC ممکن است نوسانات روزانه داشته باشد، اما به نظر نمی‌رسد، زمان نمونه‌برداری تأثیر قابل‌توجهی در اندازه‌گیری آن داشته باشد. همچنین برخلاف سایر آزمایش‌های مدفوع نظیر تجسس خون مخفی یا آنتی‌ژن هلیکوباکترپیلوری، یک بار سنجش FC هدف ما را تأمین می‌کند. به دلیل تنوع روش در سنجش FC و نیز اهمیت نتایج در پایش درمان بیماران، توصیه می‌شود، سنجش آن همواره در یک آزمایشگاه، انجام گیرد. علیرغم تفاوت بین روش‌ها، حد 50µg/g برای افتراق نتایج طبیعی، از نتایج پاتولوژیک برای بزرگسالان و کودکان بالای 4 سال، بین تمامی روش‌ها مشترک است. در خردسالان کمتر از 4 سال مقدار فیزیولوژیک FC همچنین تغییرپذیری بین فردی بسیار زیاد است. احتمالاً، نفوذپذیری بیشتر مجرای گوارش و القاء پاسخ التهابی توسط فلورای میکروبی روده و متعاقب نخستین تماس با موادآلرژی‌زا علت افزایش FC در خردسالان می‌دانند. با توجه به اینکه در گروه سنی یادشده نمی‌توان حد مشخصی را برای افتراق طبیعی از غیرطبیعی عنوان کرد، تفسیر مقادیر FC در آنها باید با احتیاط زیاد صورت گیرد.
داروهایی نظیر ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی و مهارکننده‌های پمپ پروتون می‌تواند باعث القاء تولید کلپروتکتین شوند، فلذا بهتر است مصرف این داروها حداقل 2 هفته قبل از جمع‌آوری نمونه متوقف شوند.
کاربرد بالینی FC
سنجش FC برای تشخیص و پایش التهاب دستگاه گوارش بسیار مفید است، ولی قادر به تعیین محل التهاب نیست و در شرایط مختلفی نظیر عفونت‌های گوارشی، پولیپ روده، دایورتیکولوز، سرطان روده ، خون‌ریزی دستگاه گوارش ، کولیت میکروسکوپی، التهاب رکتوم بعد از پرتودرمانی و بیماری‌های روماتولوژیک افزایش می‌یابد.
ارزش تشخیصی FC در مقایسه با سایر مارکرهای التهاب به مراتب بالاتر است. اندازه‌گیری FC در جمعیت بالای 4 سال، حساسیتی بین 80 تا 98 درصد و ویژگی بین 68 تا 96 درصد دارد. حساسیت این آزمایش در کودکان مشابه، ولی ویژگی کمتر است. به کمک سنجش FC با صحت بالایی می‌توان افراد دارای علائم IBD را از مبتلایان به سندروم روده تحریک‌پذیرIBS، که مدیریت و درمان دارویی آنها به‌راحتی امکان‌پذیر است، تفکیک و برای معاینه توسط گاستروانترولوژیست و کولونوسکوپی ارجاع داد.
الگوریتم زیر جهت تفسیر و پیگیری نتایج مثبت FC توصیه می‌شود.
FC به ویژه در پایش درمان مبتلایان به IBD بسیار سودمند است. انجمن‌های اروپایی بیماری کرون و کولیت اولسرو به‌خصوص FC را برای تفکیک افراد علامت‌داری که بیماری در آنها شعله‌ور شده، از افرادی که دچار عوارض عملکردی IBD شده و التهاب در آنها فروکش کرده، توصیه کرده‌اند. الگوریتم کنترل شدید فعالیت بیماری با معیارهای سخت‌گیرانه از جمله اندازه‌گیریFC(cut-off: 250μg/g) بر الگوریتم جاری مبتنی برمدیریت بالینی، به دلیل اینکه امکان تنظیم سریع درمان را فرآهم می‌آورد، ارجحیت دارد.
آنتی‌اندومیوزیوم و آنتی ترانس‌گلوتامینازنسجی
Anti-Endomysium & Anti-tissue transglutaminase
بیماری سیلیاک، شایع‌ترین بیماری اتوایمیون دستگاه گوارش است. پپتیدهای مشتق از گلوتن که در گندم، جو و چاودار یافت می‌شوند، به طور اولیه از طریق اتصال به پذیرنده CXCR3 و آزادکردن زونولین، باعث تخریب مخاط روده باریک شده، همچنین با تحریک لنفوسیت‌های T اختصاصی واسطه تولید چندین اتوآنتی‌بادی شده، که با مکانیسم‌های التهابی، تخریب پرزهای روده باریک را شدت می‌بخشند. شدت تخریب به حدی است که بیماری سیلیاک را مخاط صاف Flat mucosa نیز می‌نامند. برخی مبتلایان به سیلیاک عوارضی پوستی موسوم به Dermatitis herpetiformis که در پوست، پاتوژنزی شبیه به پاتوژنز بیماری در روده باریک دارد، را نیز تجربه می‌کنند. گلوتن پس از عبور از اپیتلیال آسیب‌دیده به مولکول‌های HLA-D2 & 8 متصل می‌گردد. آنزیم ترانس‌گلوتامیناز نسجی با دآمینه کردن گلوتن، افینیته اتصال آن را به HLA افزایش و شدت پاسخ ایمنی و التهاب را افزایش می‌دهد.
اغلب تولیدکنندگان روش‌های سنجش آزمایش آنتی‌اندومیوزیوم Anti-Endomysium که به غلط Anti-Gliadin نیز نامیده می‌شود، جزئیات آنتی‌ژن هدف به‌کاررفته در روش خویش را منتشر نمی‌کنند، ولی به نظر می‌رسد آنتیژنهای هدف، ماتریکس خارج‌سلولی غیرکلاژنی تیمارشده هستند، که طی فرآیند دآمینه شدن، اسیدآمینه‌های گلوتامین به اسیدگلوتامیک تبدیل شده‌اند.ند آنتیژنهای گلیادین و گلوتنین Glutenin دآمینه عمده‌ترین این آنتی‌ژن‌ها می‌باشد.
در آزمایش Anti-TTG آنتی‌ژن هدف ترانس‌گلوتامیناز نسجی است. تفاوت زیادی بین دو آزمایش Anti-Endomysium-IgA و Anti-TTG-IgA از نقطه نظر کاربرد بالینی وجود ندارد، اما آزمایش Anti-TTG ویژگی بیشتر(پاسخ مثبت کاذب کمتر) و حساسیت کمتر(پاسخ منفی کاذب بیشتر) دارد. حساسیت/ویژگی دو آزمایش Anti-Endomysium و Anti-TTG به ترتیب برابر با 100%/>90% و 95%/95% می‌باشد. فلذا توصیه می‌شود از آزمایش Anti-Endomysium-IgA به عنوان آزمایش غربالگری استفاده شود.
اندازه‌گیری IgA اختصاصی علیه این اتوآنتی‌ژن‌ها معمولاً نیاز بالینی ما را تأمین می‌کند، ولی در افرادی که ظن کمبود IgA دارند، دو آنتی‌بادی IgG و IgA توأماً درخواست می‌گردد. توصیه بر این است، که همراه با این آزمایش‌ها IgA تام نیز درخواست شود، تا در صورت کمبودIgA تشخیص به درستی انجام گردد.
ارزیابی اثربخشی درمان رژیم عاری از گلوتن(Gluten Free Diet: GDF) به کمک بیوپسی و بازیابی ساختار طبیعی مخاط روده 6 تا 12 ماه بعد از شروع GDF صورت می‌گیرد و این آزمایش‌ها کاربردی در پایش درمان ندارند. از آنجایی که بستگان درجه یک بیماران سیلیاک در خطر ابتلا به این بیماری هستند، توصیه اکید می‌شود، حتماً این افراد از نظر اتوآنتی‌بادی‌های یادشده غربالگری شوند.
آزمایشگاه تشخیص پزشکی گوهردشت برای رسیدن به حداکثر کیفیت و اطمینان یافتن از اعتبار نتایج مدت زیادی است که از تجهیزات پیشرفته خودکار سیستم ایمونوآنالایزر Cobas E411 ساخت کشور سوییس، سیستم Immulite 2000 ساخت کمپانی زیمنس آلمان، سیستم Vidas PC ساخت کمپانی بیومریو فرانسه برای آزمایش‌های ایمونواسی سنجش هورمون‌ها و تومورمارکرها و اتوآنتی‌بادی‌ها بهره می‌برد. 
از آنجایی که در حال حاضر برای سنجش بیشتر اتوآنتی‌بادی‌ها روش‌های خودکار موجود نیست و این آزمایش‌ها کماکان به روش الایزا صورت می‌گیرند، به منظور به حداقل رساندن خطاهای انسانی،آزمایشگاه ما ، اخیراً سیستم پردازشگر الایزا روباتیک و تمام خودکار Elisys Quattro Human ساخت کشور آلمان جهت انجام آزمایش‌هایی که فاقد روش‌های خودکار بوده و به کمک فن‌آوری الایزا انجام می‌شود، را به خدمت گرفته است. کلیه مراحل انجام آزمایش نظیر شناسایی بیمار (ازطریق خوانشگر بارکد)، ریختن نمونه و معرف‌ها، شستشو ،خوانش نتایج و انتقال نتایج به سیستم جواب‌دهی در این سیستم به صورت کاملاً خودکار انجام می‌گردد.