ارزیابی آزمایشگاهی کتواسیدوز دیابتیک
مقدمه
کتواسیدوز دیابتیک(DKA) با سه یافتۀ قند خون بیش از 250 mg/dL و سطح بیکربنات بیش از 18 mEq/L و pH کمتر از 7.30 شناخته میشود.
اگرچه تعاریف متفاوتی وجود دارد، ولی میتوان DKA را بر حسب مقدار بیکربنات و pH به سه گروه خفیف(pH بین 7.25 تا 7.3 و بیکربنات بین 15-18 mEq/L) ، متوسط (pH بین 7.0 تا 7.24، بیکربنات بین 10-15 mEq/L) وشدید(pH کمتر از7.0 و بیکربنات کمتر از 10 mEq/L) دسته بندی کرد. در نوع خفیف شکاف آنیونی یا آنیون گپ (اختلاف مجموع کاتیونهای سدیم و پتاسیم با مجموع آنیونهای کلرید و بیکربنات) بیشتر از 10 و در نوع متوسط و شدید بیشتر از 12 میباشد. این ارقام برای تشخیص افتراقی DKA از حالت هایپرگلیسمی هایپراسمولار (Hyperosmolar hyperglycemic state:HHS)، که در آن علیرغم قند خون بالاتر از 600 mg/dL ، pH به کمتر از 7.3 و بیکربنات به کمتر از 15 mEq/L نمیرسد، کفایت میکند.
ارزیابی آزمایشگاهی DKA به صورت زیر اولویت بندی میشود:
اندازه گیری قند خون و سطح الکترولیتها هر یک تا دو ساعت تا برقراری ثبات بیمار
اندازه گیری اولیه BUN و سطح گازهای شریانی(ABG)
که در صورت لزوم با اندازه گیری بیکربنات، پیگیری میشود.
اندازه گیری مکرر پتاسیم، گلوکز و الکترولیتها،و در صورت لزوم، فسفر
اهمیت حیاتی دارد. ارزیابی آزمایشگاهی اولیه قند و الکترولیتها در حجم وسیع صورت میگیرد. وقوف بر این نکات که غلظت بالای گلوکز سرم/پلاسما به کاهش سدیم ناشی از رقت پلاسما، افزایش تریگلیسریدها به کاهش غیرواقعی گلوکز و افزایش اجسام کتونه به افزایش کاذب کراتینین منجر میگردد، ضروری است. گلوکز پلاسمای مبتلایان به DKA بیش از 250 mg/dL است. کلینیسین، میتواند به نتیجه قند خون بدست آمده از خون تام مویرگی نوک انگشت، تا آماده شدن نتیجه آزمایشگاه بسنده کند. یادآور میشود، که قند خون تام 10 الی 15درصد کمتر از قند خون سرم/پلاسماست. برای برآورد مقدار قند خون سرم/پلاسما میتوان قند خون تام را در ضریب 1.11 ضرب کرد.
آزمونهای نواری سریع قند ادرار و اجسام کتونه در DKA بشدت مثبت است. اما ذکر این نکته ضروری است که گاهی، به دلیل اینکه بسیاری از نوار ادرارها وجود استواستات در ادرار را نشان میدهند. در حالی که جسم کتونه اصلی DKA در ادرار ، بتاهیدراکسیبوتیرات میباشد، نتیجه اجسام کتونه ابتدا منفی است. اما با نزدیک شدن بیمار به ثبات و ظهور مجدد استواستات در ادرار، مجدداً نتیجه کتون ادرار مثبت میشود.
اجسام کتونه خون
در بیماران DKA، اجسام کتونه در خون وجود دارند، و سنجش میزان بتاهیدراکسی بوتیرات در سرم به کمک آزمایشهای سریع(Rapid) به همان میزان سنجش آنها توسط روش مرجع نیتروپروسید درارزیابی موارد بدون عارضه، ارزشمند محسوب میشود.
نوارهای کتونمتر، مقدار استن و استواستات خون و ادرار را اندازهگیری میکنند. اما قادر به اندازهگیری بتاهیدراکسی بوتیراتBHBA نیستند فلذا ممکن است، تبدیلBHBA به استواستات، در نسوج خارج کبدی به موازات بهبود خونرسانی و تأمین اکسیژن، کلینیسین را به قضاوت نادرست در خصوص حال عمومی بیمار، هدایت کند.
در حال حاضر آزمایشهایی که قادراست، اختصاصاً مقدار BHBA را اندازه گیری کند به بازار عرضه شده است.تشخیص DKA مستلزم عملکرد طبیعی کلیه است، اما باید توجه داشت، که کتونوری، ممکن است بیش از اسیدوزنسجی به طول بیانجامد. راهنماهای جدید، اغلب سنجش کتون در ادرار را برای تشخیص DKA ضروری نمیدانند.
درصورت دسترسی به امکانات سنجش هیدراکسیبوتیرات، نیازی به بسیاری از ارزیابیهای غیرضروری نمیباشد. مطابق با راهنمای سال 2011 انجمنهای مشترک دیابت بریتانیا(JBDS)، برای مدیریت بهتر DKA، سنجش کتونهای خون مویرگی نوک انگشت به کمک آزمایشهای سریع، برای پایش پاسخ به درمان بایستی صورت گیرد. نتایج بیش از 0.5 mmol/L غیرطبیعی تلقی شده و بیماران با BHBA بیش از 3 mmol/L نیاز به درمان فوری دارند. روش انتخابی همان استفاده از نوارهای کتونمتر در بالین بیمار است. در صورت عدم دسترسی به امکانات اندازهگیری کتن، سنجش تؤامان pH و بیکربنات وریدی، همراه با پایش گلوکز خون تام در بالین بیمار، برای ارزیابی پاسخ به درمان توصیه میشود.
گازهای خون شریانی
در بیماران DKA، گازهای خون شریانی(ABGs)، نشانههای بارز اسیدوز متابولیک، یعنی کاهش بیکربنات و pH(کمتر از 7.3) را نشان میدهند. راهنمای JBDS خون وریدی را برای پایش پاسخ به درمان بر خون شریانی در دستگاههای گازهای خونی ارجح میداند. مگر در مواقع مشکلات تنفسی، که ناچاراً باید از خون شریانی استفاده کرد. استفاده از خون وریدی، اندازه گیری مکرر pH را امکانپذیر میسازد و ذکر این نکته ضروری است که pH خون وریدی 0.03 کمتر از خون شریانی است و این عدد به اندازه کافی قابل اعتماد است. که ما را از روش دردناک ABG بینیاز گرداند. دی اکسید کربن انتهای بازدمی(ETCo2) نیز برای برآورد میزان اسیدوز مناسب است.
پنل الکترولیتهای سرم
درآغازDKA علیرغم از دست رفتن شدید پتاسیم ، میزان این کاتیون در سرم بالا، یا در دامنۀ مرجع قرار دارد. علت این پدیده حرکت رو به خارج سلولی پتاسیم به جایگزینی هیدروژنی است ، که در اسیدوز افزایش یافتهاست. سنجش پتاسیم باید مرتب تکرار شود، چرا که به محض شروع اقدامات درمانی، مقدار آن به سرعت افت میکند. همچنین به دلیل نیاز به برآورد اثر تغییرات پتاسیم بر قلب، ECG ضروری است.
مقدار سدیم سرم در مبتلایان معمولاً پایین است، اثر اسموتیک ناشی از هایپرگلیسمی، آب خارج عروقی را به فضای داخل عروقی هدایت کرده و باعث کاهش سدیم حاصل از رقت پلاسما میگردد. به ازای هر 100 mg/dL قند فراتر از 100 mg/dL قند سرم/پلاسما، 1.6mEq/L بر میزان سدیم سرم افزوده میشود. با اصلاح گلوگز سرم، سدیم سرم بالا میرود. علاوه بر این سطوح کلراید و فسفر نیز در این بیماران افت میکند.
جهت برآورد میزان اسیدوز، مقدار بیکربنات همراه با آنیون گپ، اندازه گیری میشود. مقدار آنیون گپ (تفاوت مجموع کلر و بیکربنات با مجموع سدیم و پتاسیم) در DKA خفیف به بیش از 10 و در اشکال متوسط و شدید به بیش از 12 میرسد.
شمارش کامل خونی(CBC) حتی در غیاب هر گونه عفونی، در بیماران DKA، لکوسیتوز را نشان میدهد. افزایش قابل توجه به بیش از 15000/mm3 و ظهور اشکال نارس در خون محیطی(انحراف به چپ در فرمول افتراقی)، در بسیاری موارد بر وجود عفونت زمینهای دلالت دارد . بیماران DKA اغلب به دلیل دهیدراتاسیون مقدار اوره و کراتینین بالاتری نیز دارند.
اسمولالیته پلاسما در DKA افزایش مییابد(بیش از 290mOsm/L)، اگر امکان اندازهگیری مستقیم اسمولالیته را ندارید، مقدار آن را از فرمول محاسبه کنید. به خاطر داشته باشید بیماران در حال کوما، اسمولالیته بیش از 330 دارند، و اگر اسمولالیته از این مقدار در این افراد کمتر بود، در جستجوی علت دیگری برای کاهش سطح هوشیاری برآیید.
انجام کشت خون، به جهت یافتن علت سببی هرگونه عفونت احتمالی سودمند است. بیماران DKA حتی در غیاب پانکرآتیت، اغلب آمیلاز بالایی دارند. اگر خطر کاهش فسفات، بیمار را تهدید میکند، مثلاً در بیماران با وضع تغذیه نامناسب یا الکلیسم مزمن، فسفات سرم بایستی اندازهگیری شود. انجام رادیوگرافی قفسه سینه، برای رد عفونت ریوی و ذاتالریه بایستی انجام شود.
در صورت تغییر هوشیاری، انجام MRI یا CT-scan در کودکان برای کشف ادم مغزی در DKA مفید است و در غیراینصورت توصیه نمیشود. در کودکان بسیاری از تغییرات ناشی از ادم در تصویربرداری سر با تأخیر رخ میدهد و نظر بر اهمیت این موضوع، تجویز سالین یا مانیتول هایپرتونیک، در موارد ظن به ادم مغزی،نبایستی به تأخیر افتد.
عارضه های قلبی قادرند بر وخامت DKA بیافزایند، و نیز تغییرات فیزیولوژیک رخ داده در DKA باعث مشکلات قلبی میگردند، فلذا انجام ECG هر شش ساعت یک بار در اولین روز DKA بایستی انجام پذیرد. ECG قادر است مواردی نظیر نشانههای MI را که در بیماران DKA خاموش و بدون درد است، و افزایش یا کاهش پتاسیم را آشکار سازد. تغییرات موج T ممکن است نخستین نشانههای تغییرات سطح پتاسیم سرم باشد.
رویکرد درمانی در بیماران DKA
در این یادداشت بر آن نیستیم به جزئیات درمان بیماران DKA بپردازیم. و فقط نکاتی از ملاحظات درمانی که در ارتباط با ارزیابی آزمایشگاهی DKA میباشد. در نظر گرفته شده است. مدیریت بیماران DKA در ICU در 24 ساعت اول بسیار مهم است. در درمان بیماران DKA، موارد زیر به ترتیب باید مدنظر قرارگیرد.
- اصلاح از دست رفتن مایعات به کمک تزریق وریدی مایعات: که باعث کسب تصویر بالینی واقعیتری از بیمار به منظور اصلاح اسیدوز میگردد. حتی علائم خفیف دهیدراتاسون نشانه نیاز بیمار به حداقل سه لیتر انفوزیون وریدی مایعات است.
- اصلاح هایپرگلیسمی با انسولین: برای تغییر وضعیت بیمار از حالت کاتابولیک به آنابولیک، تحریک برداشت انسولین در بافتها و کاستن از گلوکونئوژنز و تولید اسیدهای چرب آزاد و اجسام کتونه ضروری است. بیماران تا زمانی که به رژیم درمانی عادی انسولین، بدون وقوع کتوزیس، بازنگشتند، مرخص نمیشوند. به دلیل خطر کاهش پتاسیم، تزریق انسولین حداقل باید یک ساعت بعد از مایع درمانی آغاز گردد. با ذکر این نکته که در مواقع هایپوکالمی شدید، شروع انفوزیون وریدی انسولین تا زمان اصلاح پتاسیم، توصیه نمیشود. جذب انسولین زیرجلدی به دلیل وجود دهیدراتاسیون همزمان چندان اثربخش نیست، فلذا انفوزیون وریدی انسولین ترجیح داده میشود. توصیه میشود، برای پرهیز از خطر هایپوگلایسمی ، طی 4-5 ساعت اول درمان، سعی نکنید قند بیمار را به زیر 200 mg/dL برسانید.
- اصلاح اختلالات الکترولیتها به ویژه از دست رفتن پتاسیم: اصلاح پتاسیم در مواقعی که پتاسیم سرم کمتر از 6 mEq/L است ضروری است و مقدار تجویز بستگی به سطح پتاسیم سرم دارد. مقدار پتاسیم را به صورت ساعتی پایش کنید و تزریق پتاسیم را بعد از رسیدن پتاسیم به 5 mEq/L متوقف کنید.
- اصلاح تعادل اسید-باز: اصلاح تعادل اسید-باز به کمک انفوزیون وریدی بیکربنات سدیم صورت میگیرد. ولی تزریق آن جز در مواقعی که اسیدوز جبرانی، حیات بیمار را به مخاطره انداخته باشد، به ویژه اگر اسیدوز با عفونت و اسیدوز لاکتیک همراه باشد، توصیه نمیشود.
- درمان عفونت همزمان در صورت وجود
- هشیار نگاه داشتن بیمار : برای پایش هر فرآیند همزمان نظیر حوادث مغزی-عروقی، سکته قلبی، سپسیس، یا ترومبوز وریدی عمقی(DVT)، حیاتی است
آزمایشگاه پاتوبیولوژی گوهردشت و پنل دیابت و الکترولیتها
نظر به اهمیت حیاتی آزمایشهای پنل دیابت و الکترولیتها و ریسک بسیار بالای ناشی از خطا در نتایج آزمایشهای یادشده برای بیمار، آزمایشگاه پاتوبیولوژی گوهردشت، اهتمام ویژه ای در خصوص کنترل کیفیت و اعتبار بالینی نتایج آزمایشهای یادشده معطوف میدارد.در این آزمایشگاه ضمن بهره گیری از به روزترین فنآوری تجزیه گرهای خودکار شیمی بالینی جهت انجام آزمایشهای بخش یادشده به منظور پایش دقت، روزانه حداقل دو سطح نمونه کنترل در دو غلظت طبیعی و پاتولوژیک برای کلیه آنالیتهای شیمی بالینی ، هماتولوژی و اندوکرینولوژی ران شده و نتایج درقالب نمودارهای کنترل کیفی بدقت پایش میشود.گزارش نتایج بیماران منوط به برآورده شدن کلیه معیارها در برنامه پایش دقت است.
علاوه بر این با شرکت سالیانه سه بار در برنامه های مهارت آزمایی (Proficiency testing) نتایج خود را با آزمایشگاه های سرتاسر کشور مقایسه مینماید.
این آزمایشگاه همچنین با مشارکت در برنامۀ همگروه(Peer group) برای آنالیتهای شیمی بالینی و خونشناسی هفته ای دو بار نتایج خود را با حدود 30 آزمایشگاه در سطح شهرستان کرج نیز مقایسه نموده و هرگونه ناهمخوانی بلافاصله با اقدام اصلاحی نظیر کالیبراسیون مجدد سیستم اندازه گیری، تغییر احتمالی معرفهای دخیل و یا تعمیر و نگهداری سیستمهای اندازه گیری، همراه خواهد بود.
آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک پزشکی گوهردشت، از پیشنهادات و نقدهای همکاران پزشک با رویی باز استقبال نموده و هر نقد را فرصتی برای بهبود خویش میداند.