ارزیابی آزمایشگاهی اختلالات قاعدگی

Laboratory Workup of Irregular Menses

مقدمه

ارزیابی آزمایشگاهی اختلالات قاعدگی: قطع قاعدگی یا آمنوره که به عدم خون­ریزی قاعدگی اطلاق می­شود به دو شکل اولیه(زنانی که اصلاً قاعده نمی­شوند) و ثانویه( قاعدگی به صورت نامنظم آغاز و سپس متوقف می­شود) بروز می­یابد.

آمنوره اولیه، عدم قاعدگی تا سن 16 سالگی بدون توجه به ظهور یا عدم ظهور صفات ثانویه جنسی، یا عدم قاعدگی تا سن 14 سالگی مشروط بر عدم رشد پستان، اطلاق می­شود. سندورم ترنر (X کاریوتایپ) یا عدم تکامل  کامل گنادها (XX کاریوتایپ یا XY کاریوتایپ)، بی­رشدی مجاری مولرین و نشانگان عدم حساسیت به آندروژن­ها به ترتیب سه علت شایع آمنوره اولیه هستند. به این موارد می­توان کمبود آنزیم 17-آالفاهیدروکسیلاز، که فرم نادری از هایپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) محسوب می­شود و سندورم تخمدان مقاوم را نیز افزود.

آمنوره ثانویه طبق تعریف عدم قاعدگی به مدت 6 ماه در زنانی است، که درجاتی از خون­ریزی واژینال را درگذشته تجربه کرده­اند. اولیگومنوره، به قاعدگی کمتر از 8 بار در سال اطلاق می­شود. به جز استثنائاتی چند، آمنوره اولیه وثانویه اغلب  با یکدیگر هم­پوشانی دارند.

ارزیابی آزمایشگاهی آمنوره اولیه

در صورت مشاهده تأخیر در بلوغ دختران اولین گام سنجش گونادوتروپین­های LH و FSH است. کاهش گونادوتروپین­ها نشانۀ نارسایی هیپوفیز و افزایش آن نشانۀ کم­کاری غدد جنسی یا هایپوگونادیسم است. در صورت نارسایی هیپوفیز آزمایش­های ارزیابی هیپوفیز و رادیوگرافی هیپوفیز کمک زیادی به تشخیص می­کند.  با مشاهده کم­کاری غدد جنسی، تعیین آرایه کروموزومی اولین قدم است. دختران با جثه کوچک، بدون سندروم ترنر، اما دچار آمنوره اولیه ممکن است دچار نقایصی در ترشح ، یا جریان یافتن رو به خارج هورمون­های هیپوفیزی باشند.

مشاهدۀ پروژسترون بیش از ng/mL 300، 17-هیدراکسی پروژسترون کمتر ازng/mL20، هایپوآلدوسترونمی و افزایش 11-دزاکسی کورتیکواسترون هم­زمان در فرد تشخیص کمبود آنزیم 17-آلفاهیدروکسیلاز  را تأیید می­کند. به علاوه این افراد تستوسترون ، استرادیول و DHEA-S پایینی نیز دارند.  در این افراد متعاقب تست تحریک ACTH، غلظت پروژسترون به میزان چشمگیری افزایش یافته، اما تغییری در غلظت 17-OH-PRG ایجاد نمی­شود.

ارزیابی آزمایشگاهی آمنوره ثانویه

حاملگی مهم­ترین علت آمنوره ثانویه است. افزایش غلظت پرولاکتین بنا به علل درمان­زایی(Iathrogenic) یا تومور هیپوفیز را می­توان دومین علت آمنوره یا اولیگومنوره دانست. اینطور به نظر می­رسد که غلظت بالای پرولاکتین با ترشح موجیِ هورمون­های آزادکننده گونادوتروپین هیپوفیزی تداخل کرده و باعث نقصان ترشح FSH و LH و نامنظمی قاعدگی  می­شود.

همیشه همراه با ارزیابی هایپرپرولاکتینمی، احتمال وجود کم­کاری تیروئید را بررسی و قبل از هرگونه اقدام به درمان هایپرپرولاکتینمی، آن را اصلاح کنید. بیشتر اوقات اصلاح  هایپوتیروئیدیسم، مقادیر پرولاکتین را به دامنه مرجع بازمی­گرداند. از طرف دیگر هر دو  کم­کاری و پرکاری تیروئید از طریق تداخل در متابولیسم و برهم­تبدیل(Interconversion) محیطی آندروژن­ها به استروژن­ها ، بالقوه قادر به القاء آمنوره می­باشد. کاهش هم­زمان هورمون­های تیروئیدی و تیروتروپین نشانۀ کم­کاری تیروئید ثانویه است.  بهترین رویکرد عملی درمان آمنوره، طبقه­بندی بیماران به دو گروه تولید طبیعی استروژن و نقص در تولید استروژن،است .

نارسایی اولیه تخمدان (Primary Ovary insufficiency: POI) عدم توانایی تخمدان در تولید استروژن  است، که در هر سن باروری محتمل است. اولین اقدام در مواجهه با بیمار کمتر از 25 سال،و قدی کمتر از 150 سانتیمتر، تعیین آرایه کروموزومی است.  کمبود استروژن  با نشانه­های گرگرفتگی و غلظت بالای گونادوتروپین­ها، همراه است. ، تخریب اتوایمیون تخمدان­ها، تخمدان برداری، زوال(degeneration)  تخمدان­ ناشی از کیست، تروما، عفونت، گالاکتوزمی،  خون­رسانی ناقص تخمدان­ها،پرتودرمانی و شیمی درمانی و مقاومت به آندروژن­ها نیز می تواند به نارسایی تخمدان منجر گردد. نارسایی تخمدان می­تواند ثانویه و ناشی از نقصان عملکرد هیپوفیز باشد(سندروم شیهان).

در ارزیابی آزمایشگاهی آمنوره، رویکرد اولیه اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی، مسیرهای بعدی تشخیص  راتعیین می­کند، به عنوان مثال وجود گالاکتوره، هایپرپرولاکتینمی، گرفتگی صدا،ریزش مو، حساسیت به سرما، یبوست، اختلال حافظه، ضعف و افزایش اخیر وزن،  هایپوتیروئیدیسم، تپش قلب، هایپرتیروئیدیسم و ورزش سنگین هایپر آندروژنمی را مطرح می­کند.

سنجش کورتیزول ادرار 24 ساعته در صورت وجود علائم کوشینگ، یاتصویربرداری، در صورت مشاهدۀ علائم هیپوفیزی کمک­کننده است . آزمون چالش پروژسترون  به عنوان ارزیابی عملکردی وضعیت نسبی استروژن، ممکن است انجام شود. در این چالش درمان با پروژستین(مدراکسی پروژسترون خوراکی یا امولسیون روغنی پروژسترون تزریقی)  ابتداباعث قطع خون­ریزی و سپس خون­ریزی یک هفته بعد از قطع دارو می­شود.

مقادیر بالای FSH(FSH>50 IU/L) نشانه نارسایی تخمدان در زنان زیر 40 سال است. همچنین اتیولوژی اتوایمیون نیز علت نسبتاً شایعی برای نارسایی تخمدان در این زنان است.

هایپرپلازی مادرزادی آدرنال(CAH) شروع­شونده­در بلوغ، وابسته به کورتیکوتروپین، یا سندورم تخمدان پلی­کیستیک(PCOS)  می­تواند علت هایپرآندروژنمی باشد.  در CAH با افزایش 17-هیدراکسی پروژسترون  مواجه هستیم. گاهی اوقات تومور آدرنال که با افزایش DHEAS  نیز همراه است می­تواند علت آمنوره باشد.

PCOS با نازایی، پرمویی، چاقی و درجاتی از اختلالات قاعدگی از آمنوره کامل تا بی­نظمی قاعدگی، همراه است.  مقاومت به انسولین، و بالنتیجه شیوع بالای دیابت  و بیماری­های عروق کرونر، استعداد ابتلای بیشتر به سرطان اندومتر ناشی ازتماس مزمن با استروژن، از عوارض ثانویه PCOS است.  درواقع نام­گذاری PCOS یک نامگذاری نادرست است، چرا که تخمدان نه با کیست، که با فولیکول پوشیده شده است!

مطابق با معیارروتردام(Rotterdom Criteria)، در صورت وجود سه یافتۀ هایپرآندروژنمی(افزایش تستوسترون و آندروستندیون)،تخمدان پلی کیستیک و آمنوره، PCOS تأیید می­گردد. علاوه بر این نسبت LH/FSH در این افراد بالا می­رود، ولی به عنوان معیار تشخیصی توصیه نمی­شود. برخی پژوهش­ها از ارتباط بین هورمون لپتین،  مترشحه توسط آدیپوسیت­ها با PCOS حکایت دارند.

آزمایشگاه پاتوبیولوژی گوهردشت و اختلالات قاعدگی

آزمایش­های مختلف هورمونی پنل اختلالات قاعدگی در آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک پزشکی گوهردشت، بر روی سه پلتفرم Cobas e411 analyzer) ساخت کشور سوئیس و  Immulite 2000 XPI Immunoassay system  ساخت کشور آلمان و VIDAS® Immunoassay Diagnostic system) ساخت کشور فرانسه صورت می­گیرد.

آزمایش­ها پنل تیروئید، پرولاکتین، AMH، استرادیول(E2) به کمک سیستم کوباس و براساس اصول الکتروکمیلومینسانس که در حال حاضر بالاترین حساسیت و اختصاصیت آنالیتیک را در بین پلتفرم­های مختلف ایمونواسی در جهان دارد، و آزمایش­های تستوسترون، آندروستندیون و DHEA-S بر روی پلتفرم ایمولایت و براساس اصول انالیتیک کمیلومینسانس و آزمایش پروژسترون بر روی پلتفرم وایداس و براساس اصول ELFA(Enzyme Linked Fluorescence Assay) انجام می­پذیرد.

این اصول ضمن برخورداری از دقت( تکرارپذیری بالا دراندازه­گیری­ها) از حساسیت آنالیتیک(تفکیک­پذیری غلظت­های مختلف)بالایی نیز برخوردار هستندو قادرند تغییرات ناچیز در حد پیکوگرم از هورمون­های یادشده را به راحتی تعیین کنند و این خصوصیت پایش درمان را در مبتلایان، با دقت بسیار بالایی همراه کرده­است. علاوه بر این، غلظت اندازه­گیری شده با این روش­ها  دارای قابلیت ردیابی به به مراجع معتبر بین­المللی (خصوصیتی موسوم به ردیاب­پذیری اندازه­شناختی یا Metrological Traceability)می­باشد.  با کمک این خصوصیت می­توان نتایج مختلف بدست آمده از یک بیمار را در زمان­های مختلف و با روش­های معتبر، با یکدیگر مقایسه کرد.

ماکروپرولاکتینمی

گاهی اوقات از ترکیب پرولاکتین با پروتئین­های سرم به ویژه  ایمونوگلوبولین­ها ترکیباتی از پرولاکتین تولید می­شود که پرولاکتین بزرگ(Big PRL) یا خیلی بزرگ(Big Big PRL) موسومند، و به دلیل اندازه بزرگشان  قادر به عبور از عروق نیستند، فلذا فعالیت بیولوژیک ندارند. علیرغم مشاهدۀ مقادیر بالایی از پرولاکتین در سرم این افراد، علائم هایپروپرولاکتینمی (گالاکتوره، آمنوره، خشکی واژن، مقاربت دردناک) در این افراد دیده نمی­شود. ارزیابی ماکروپرولاکتینمی در آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک پزشکی گوهردشت، پس از رسوب دادن ماکروپرولاکتین به کمک پلی اتیلن گلایکول و سپس سنجش پرولاکتین فعال بیولوژیک صورت می­گیرد. ترسیب بیش از 60 درصد پرولاکتین یا ریکاوری کمتر از 40 درصد نشانه غلبه فرم ماکروپرولاکتین است.

­