نام اختصاری: سطح 4
نام بخش: Pathology
نمونه مورد نیاز: نمونه بیوپسی شده از باف مشکوک مری

روده کوچک یکی از مهم ‌ترین بخش‌ های دستگاه گوارش است که نقش کلیدی در هضم غذا، جذب مواد مغذی و انتقال آن ‌ها به خون دارد. روده کوچک لوله ‌ای به طول حدود ۶ متر می باشد.

1) دوازدهه (Duodenum): وظیفه اصلی آن، دریافت آنزیم ‌های پانکراس و صفرا برای هضم چربی ‌ها و پروتئین ‌ها می باشد. دوازدهه، محل شایع زخم پپتیک و بیماری سلیاک می باشد.

2) ژژونوم (Jejunum): وظیفه اصلی آن، جذب اصلی قند ها، اسید های آمینه و ویتامین‌ های محلول در آب بوده و دارای پرزهای بلندتر و خونرسانی زیاد می باشد.

3) ایلئوم (Ileum): وظیفه اصلی آن، جذب ویتامین B12، اسیدهای صفراوی و مواد باقیمانده می باشد. انتهای دوازدهه به روده بزرگ متصل می‌شود و دارای پلاک ‌های پییر (Peyer’s patches) جهت ایجاد ایمنی می باشد.

1) هضم شیمیایی: آنزیم ‌های روده (لاکتاز، سوکراز) و ترشحات پانکراس (تریپسین، لیپاز) مواد غذایی را تجزیه می‌کنند.

2) جذب مواد مغذی: پرزهای روده (Villi) سطح جذب را افزایش داده و باعث جذب چربی ‌ها، پروتئین‌ ها، کربوهیدرات‌ ها، ویتامین‌ ها و مواد معدنی در خون می‌ شوند.

3) ایجاد ایمنی: پلاک ‌های پییر در ایلئوم از ورود باکتری‌ ها به روده کوچک جلوگیری می کنند.

1) بیماری سلیاک (Celiac Disease): علت این بیماری، واکنش سیستم ایمنی به گلوتن (پروتئین گندم، جو، چاودار) بوده و دارای علائمی مانند: اسهال، کاهش وزن غیر عادی، نفخ و کم‌ خونی می باشد.

2) بیماری کرون (Crohn’s Disease): علت این بیماری، التهاب مزمن تمام لایه‌ های روده (اغلب در ایلئوم انتهایی) بوده و دارای علائمی مانند: درد شکم، اسهال، خونریزی، کاهش وزن غیر عادی می باشد.

3) سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS): علت این بیماری، اختلال عملکردی (نه التهابی) روده کوچک بوده و با علائمی مانند: درد شکم، نفخ، اسهال یا یبوست متناوب همراه می باشد.

4) انسداد روده کوچک (Small Bowel Obstruction): علت این بیماری، چسبندگی ‌های پس از جراحی، فتق و تومور بوده و دارای علائمی مانند: درد شدید شکم، استفراغ، عدم دفع گاز و مدفوع می باشد.

5) رشد بیش از حد باکتری‌ها (SIBO): باعث افزایش باکتری‌ ها در روده کوچک شده و با علائمی مانند: نفخ، اسهال و سوء جذب همراه می باشد.

بیوپسی روده کوچک (Small Intestine Biopsy) یک روش تشخیصی است که در آن نمونه‌ های کوچکی از بافت روده کوچک برداشته می‌شود تا تحت بررسی میکروسکوپی قرار گیرند. این روش معمولاً جهت تشخیص بیماری ‌های مرتبط با روده کوچک مانند بیماری سلیاک، عفونت‌ ها، بیماری ‌های التهابی و برخی انواع سرطان استفاده می‌ شود.

□ تشخیص بیماری سلیاک (Celiac Disease): در بیماران با علائم سوء جذب (اسهال، کاهش وزن، کم ‌خونی) و یا تست ‌های سرولوژی مثبت Anti-tTG) یا (EMA، در آتروفی پرزهای روده (Villous Atrophy)، افزایش لنفوسیت ‌های داخل اپیتلیال (Intraepithelial Lymphocytosis)، هایپرپلازی کریپت ‌های روده کوچک.

□ تشخیص بیماری ‌های التهابی روده (Inflammatory Bowel Disease – IBD): بیماری کرون (Crohn’s Disease)، کولیت اولسراتیو (UC).

□ عفونت ‌های روده کوچک: ژیاردیازیس (Giardiasis)، انتروپاتی ایدز (HIV Enteropathy) در بیماران HIV مثبت با اسهال مزمن، رشد بیش از حد باکتری ‌های روده کوچک (SIBO).

□ بررسی سندرم‌ های سوء جذب (Malabsorption Syndromes): بیماری ویپل (Whipple’s Disease)، سوء جذب اسیدهای صفراوی (در موارد مقاوم به درمان)، نقص آنزیم ‌های روده ‌ای (کمبود لاکتاز).

□ بیماری‌ های نادر و سیستمیک: آمیلوئیدوز (رسوب پروتئین آمیلوئید در دیواره روده در بیماران با نارسایی کلیه یا میلوم متعدد)، انتروپاتی ناشی از NSAIDs (مصرف طولانی‌ مدت داروهای ضدالتهاب (ایبوپروفن)، لنفوم روده کوچک، لنفوم MALT.

□ ارزیابی خونریزی گوارشی با منبع ناشناخته (OGIB): تشخیص عللی مانند آنژیودیسپلازی، تومورها یا بیماری کرون (اگر آندوسکوپی و کولونوسکوپی منفی باشند.

□ بررسی پیوند اعضا و رد پیوند (Graft-versus-Host Disease – GVHD): در بیماران تحت پیوند مغز استخوان، بیوپسی روده کوچک (مشاهده آپوپتوز سلول ‌های اپیتلیال، تخریب کریپت ‌های روده کوچک).

□ بررسی ناهنجاری‌ های مادرزادی: مشاهده انتروپاتی میکروویلی (Microvillus Inclusion Disease) در کودکان با اسهال مزمن، دیسپلازی اپیتلیال روده کوچک.

ضروری است 8 تا ۱۲ ساعت قبل از انجام آزمایش، از خوردن و نوشیدن پرهیز شود (حتی آب). ناشتا بودن باعث می‌ شود معده خالی باشد و دید واضح ‌تری برای آندوسکوپی فراهم شود. در صورت نیاز به مصرف داروهای ضروری، با جرعه ‌ای کوچک آب می توان آن ها مصرف کرد (مطابق دستور پزشک).

□ در مورد داروهای رقیق‌کننده خون (وارفارین، آسپرین، کلوپیدوگرل) ممکن است پزشک مصرف آن ‌ها را ۳ تا ۷ روز قبل از بیوپسی قطع کند تا خطر خونریزی کاهش یابد.
□ داروهای دیابت (انسولین یا متفورمین)، ممکن است به تنظیم دوز با دستور پزشک نیاز داشته باشند. (به‌ خصوص اگر آرام ‌بخش استفاده شود).
□ برخی مکمل ‌ها خطر خونریزی را افزایش می ‌دهند، بنابراین مصرف آن ها باید قطع شود (آهن یا امگا -۳).
□ حداقل ۲۴ ساعت قبل از آزمایش از کشیدن سیگار خودداری شود (نیکوتین ترشح اسید معده را افزایش می‌دهد).
□ باید از مصرف الکل پرهیز شود، زیرا ممکن است با داروهای بیهوشی تداخل داشته باشد.

□ آماده ‌سازی بیمار: بیمار روی تخت به پهلوی چپ دراز می‌کشد. یک محافظ دهان (Mouthguard) در دهان قرار می‌گیرد تا از گاز گرفتن لوله آندوسکوپ جلوگیری شود. اکسیژن و مانیتورینگ علائم حیاتی (فشار خون، نبض، اکسیژن خون) انجام می ‌شود.

□ تجویز آرام ‌بخش یا بیهوشی سبک: معمولاً از آرام ‌بخش وریدی (میدازولام یا پروپوفول) جهت کاهش هوشیاری استفاده می‌ شود تا از درد یا ناراحتی در حین آزمایش جلوگیری شود، در برخی موارد (مخصوصاً کودکان یا بیماران بی ‌قرار) ممکن است بیهوشی کوتاه‌ مدت انجام شود.

□ ورود آندوسکوپ به دستگاه گوارش: پزشک آندوسکوپ (لوله نازک و انعطاف‌پذیر با دوربین) را از طریق دهان وارد مری، معده و سپس روده کوچک (دوازدهه یا ژژونوم) می‌کند، هوا از طریق آندوسکوپ به داخل روده وارد می ‌شود تا دیواره روده بهتر دیده شود.

□ نمونه ‌برداری (بیوپسی): پزشک از فورسپس بیوپسی (ابزار کوچک و قیچی‌ مانند) جهت برداشتن چند نمونه کوچک (۲-۴ میلی ‌متر) از مخاط روده استفاده می‌کند، معمولاً ۴-۶ نمونه از نواحی مختلف گرفته می ‌شود تا خطای تشخیص کاهش یابد، این کار درد ندارد، چون دیواره روده عصبی برای درد ندارد.

□ پایان عمل و خارج کردن آندوسکوپ: پس از نمونه ‌برداری، آندوسکوپ به آرامی خارج می ‌شود، هوای اضافی از معده و روده خارج می‌شود تا احساس نفخ کاهش یابد.

□ انتقال نمونه به آزمایشگاه پاتولوژی: نمونه ‌ها در محلول فرمالین قرار گرفته و جهت بررسی تغییرات میکروسکوپی به آزمایشگاه فرستاده می‌شوند.

1) نتایج طبیعی (Normal Findings) در بیوپسی روده کوچک:
□ ساختار پرزهای روده (Villi): پرزهای انگشت‌ مانند بلند ) پرزهای انگشت ‌مانند بلند (Height-to-Crypt Ratio ≈ 3:1 تا 5:1).
□ سلول ‌های اپیتلیال: اپیتلیوم ستونی منظم با حاشیه مویین (Brush Border) سالم.
□ سلول ‌های التهابی: ≤ 25-20 لنفوسیت در هر 100 سلول اپیتلیال (IELs/100 ECs).
□ کریپت ‌ها (Crypts): عمق طبیعی (حدود 150-100 میکرون)، بدون هایپرپلازی.

2) نتایج غیر طبیعی (Abnormal Findings) در بیوپسی روده کوچک:
□ ساختار پرزهای روده (Villi): کوتاه شدن پرزها (Villous Blunting) یا آتروفی کامل (در بیماری سلیاک).
□ سلول‌ های اپیتلیال: تخریب Brush Border، آپوپتوز افزایش ‌یافته (در GVHD).
□ سلول ‌های التهابی: افزایش IELs (>25) در بیماری سلیاک یا عفونت ‌ها.
□ کریپت ‌ها (Crypts): هایپرپلازی کریپت (در سلیاک یا بیماری کرون).

□ علائم هشدار دهنده (Red Flags): کاهش وزن غیرقابل عادی، اسهال مزمن (بیش از ۴ هفته) که به درمان پاسخ نمی‌دهد، خونریزی گوارشی (مدفوع سیاه یا استفراغ خونی)، کم ‌خونی فقر آهن مقاوم به درمان (به‌ خصوص در زنان غیریائسه یا مردان).
□ یافته‌ های آزمایشگاهی مشکوک: تست‌ های سرولوژی مثبت سلیاک Anti-tTG IgA) یا (EMA، سوء جذب اثبات ‌شده (کاهش آلبومین، کمبود ویتامین ‌هایی مانند B12، D، آهن)، افزایش فاکتورهای التهابی (CRP یا کالپروتکتین مدفوع).
□ یافته ‌های تصویربرداری غیرطبیعی: CT/MRI یا کپسول آندوسکوپی نشان ‌دهنده زخم، تنگی یا توده در روده کوچک، سونوگرافی یا CT یافته ‌های التهاب روده (در بیماری کرون).
□ سابقه خانوادگی یا فردی بیماری ‌های خاص: سابقه خانوادگی بیماری سلیاک یا سرطان روده، بیماری ‌های خودایمنی همراه (دیابت نوع ۱، تیروئیدیت هاشیموتو)، عفونت‌ های مکرر یا نقص ایمنی (HIV).

□ پاسخ به درمان های تجربی (Empirical Therapy): اگر بیمار با حذف گلوتن با احتمال ابتلا به سلیاک)، بهبود یابد، در موارد اسهال عفونی (ژیاردیازیس)، اگر علائم با درمان آنتی ‌بیوتیک برطرف شود.
□ آزمایشات غیرتهاجمی کافی جهت تشخیص: تست تنفسی هیدروژن (برای SIBO یا عدم تحمل لاکتوز)، آزمایش مدفوع (برای شناسایی انگل ‌ها، کالپروتکتین)، تست سرولوژی منفی سلیاک در بیماران کم‌ خطر.
□ شرایط بالینی نامناسب برای بیوپسی: بیماران با ااختلالات انعقاد خون (INR بالا، ترومبوسیتوپنی شدید)، انسداد روده یا پرفوراسیون، بیماران ناپایدار (شوک، نارسایی تنفسی).
□ وجود روش‌ های جایگزین تشخیصی: کپسول آندوسکوپی (در مواردی که آندوسکوپی معمولی به روده کوچک دسترسی ندارد)، تصویربرداری پیشرفته (MRI انتروگرافی، CT انتروگرافی).

1) عوامل ایجاد کننده نتایج مثبت کاذب:
وجود التهاب غیراختصاصی: عفونت‌ های ویروسی یا باکتریایی اخیر (افزایش لنفوسیت‌ های داخل سلول های اپیتلیال (IELs) که شبیه سلیاک به نظر می رسند)، بیماری ‌های خودایمنی دیگر (تیروئیدیت هاشیموتو).
برخی داروها: مصرف NSAIDs (ایبوپروفن)، مهارکننده ‌های پمپ پروتون (PPIs).
بیماری‌ های مشابه سلیاک: انتروپاتی حساس به گلوتن غیرسلیاکی (NCGS)، بیماری ویپل یا آمیلوئیدوز.
بیوپسی از ناحیه نامناسب: تشخیص اشتباه بیماری سلیاک یا کرون به علت نمونه برداری از ناحیه‌ای با التهاب موضعی (نزدیک زخم پپتیک).

2) عوامل ایجاد کننده نتایج منفی کاذب:
□ تعداد ناکافی نمونه ‌ها: اگر کمتر از ۴ نمونه از دوازدهه برداشته شود، احتمال از دست دادن ضایعات پچی (Patchy) افزایش می ‌یابد.
□ عمق ناکافی نمونه برداری: اگر نمونه فقط از سطح مخاط باشد، ممکن است تغییرات عمقی (بیماری کرون) تشخیص داده نشود.
□ حذف گلوتن از رژیم غذایی قبل از آزمایش: در بیماری سلیاک، اگر بیمار قبل از بیوپسی رژیم فاقد گلوتن داشته باشد، ممکن است مخاط روده بهبود یافته و نتیجه منفی کاذب دهد.
□ بیوپسی از بخش‌ های غیردرگیر: در بیماری‌ های پچی مثل کرون یا سلیاک، ممکن است نمونه از ناحیه سالم گرفته شود.
□ اختلالات آزمایشگاهی: فیکس کردن یا برش نادرست نمونه، رنگ ‌آمیزی نادرست نمونه.